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保险公司如何进行理赔调查?超过不可抗辩期一定获得理赔吗?

来源:大发快三主页-欢迎来到中国国际学生保险 发布时间:2019-04-02 00:00 浏览:1763 次
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[编者按] 理赔调查不但可以还原保险事故真相,查处骗保、恶性投保,而且还维护保险公司和良性客户的利益。

买一份保险,除了产品本身的性价比和保障内容,相信大家最关心的就是保险的理赔,经常听人说“理赔的时候保险公司会以各种理由拒赔”,这是怎么一回事,事实真是如此吗?今天我们就来聊聊理赔调查这个话题。


1.什么情况下,保险公司会启动理赔调查?

2.保险公司理赔调查是如何进行的?

3.为何投保前不调查,理赔却要调查?

4.超过两年不可抗辩期就一定能赔吗?


一.什么情况下,保险公司会启动理赔调查?


保险公司的理赔调查主要集中在以下几种情况:


1.短期内出险的案件:特别是购买了长期或终身保险,1-2年内出险;或者购买健康险刚过等待期就出险的;保险公司处理案件时就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。


2.投保时间集中:以前从未买过保险,但在短时间内投保高额人身意外险或重疾险,类似投保行为的动机多不单纯,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。


3. 理赔材料缺少或有问题:索赔时需要提供必要的理赔材料,比如病历、发票、检查报告单等,若申请理赔材料不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑,保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。


二.保险公司理赔调查是如何进行的?


一般来说,在我们投保的时候,就已经授权保险公司查询我们的个人资料或其他有关证明文件的权利。


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通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种渠道:


1. 社保就诊记录


社保卡为个人卡,只要使用,个人所有的就医和购药情况都会被一一记录,比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以,医保卡千万不要外借!


2. 医院就医记录


保险公司调查人员会排查就诊医院,甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录,根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。



《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年。诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管。并至少保存10年。”所以想隐瞒病史,瞒天过海,难度很大,毕竟保险公司也不是吃素的。


3. 同业信息共享


各家保险公司理赔之间大多互通有无,比如建立资源共享或者同业交流群,这样可以减少一些工作量,提高调查效率。


除了以上就诊记录的排查,可能还会面访和理赔案件有关的人员,甚至是周围的亲朋好友;体检机构排查体检报告;排查政府医疗机构,包括卫生站、计生委等,而调查人员可能是保险公司核赔人员,也可能是外包第三方人员(保险公估公司)。


三.为何投保前不调查,理赔却要调查?


说到这儿,可能有人就疑惑了,既然保险公司理赔时能调查出来被保人的病历,为何在投保前不先调查,要等到理赔才调查呢?阻挡投保前调查的因素都有哪些?


1. 调查成本高


如果每个被保人在投保时,保险公司都要进行完善的保前调查,这个调查成本将是一笔庞大支出。打个比方,2018年1-11月保单件数累计265.64亿件,按照每件500元的调查费用,单调查成本就达132820亿元,将近占全行业保费收入的三分之一,而且需要注意的是投保前调查,如果调查后不符合投保要求,保费更是收不进来。


2.调查工作量大


以理赔调查为例,调查人员会排查就诊医院,甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录,根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断;调查社保就诊记录;可能还会面访和赔案有关的人员,甚至是周围的亲朋好友;体检机构排查体检报告;排查政府医疗机构,包括卫生站、计生委等,确实存在不小的难度,况且想对每名被保人都完成如此彻底的调查,对于调查人员来说,也是不小的挑战。


投保前不进行完善的调查,是为了节约保险公司的成本,设计出更优质的产品,同时也能提高用户的体验,消费者投保更便捷,达到双赢!


四.超过两年不可抗辩期就一定能获得理赔吗?


相信稍微有留意到保险的人,都会知道这么一条条款——“两年不可抗辩条款”。


根据《保险法》第十六条关于“不可抗辩条款”规定:


保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


通俗来讲,就是:


1. 投保人有如实告知自己身体健康状况的义务。


2. 由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔。


3. 合同成立2年后,保险公司不得以未如实告知而解除合同,或拒绝赔偿。


这时候大家可能会认为,就算没告知,只要投保过了两年,出险就能理赔,不赔就打官司,准赢!可事实并非如此。这其实是曲解了“不可抗辩条款”的含义。如果是涉嫌欺诈恶意骗保,保险公司仍然有权解除合同,不赔付、也不退还保费,最终损害的还是投保者的利益。所以说,有了不可抗辩条款,也要诚信告知。


写在最后


理赔调查不但可以还原保险事故真相,查处骗保、恶性投保,而且还维护保险公司和良性客户的利益。因为骗保、恶性投保的人多了,赔付率上升,将会影响保险公司的定价,保费可能也就变贵,相当于我们要花更多的钱,这损害的是广大诚信投保人的利益,所以理赔调查的重要性是不可言喻的。


希望今天的文章对你有帮助,觉得有用也欢迎分享给身边的亲朋好友~


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